鄭州肝膽醫(yī)院解讀鄭州醫(yī)改觀察
作者:河南省醫(yī)藥附屬醫(yī)院 點(diǎn)擊咨詢(xún)肝病醫(yī)生
鄭州肝膽醫(yī)院解讀鄭州醫(yī)改觀察,鄭州,這座中繁華的城市之一,正向著際化大都市的目標(biāo)前進(jìn)。在幾個(gè)月前公布的鄭州版醫(yī)改方案中,也透露出這種雄心。盡管在行政區(qū)中后一個(gè)公布,但滬版醫(yī)改方案還是獲得了外界一致好評(píng)。
鄭州肝膽醫(yī)院解讀鄭州醫(yī)改觀察,在一系列數(shù)字指標(biāo)上,鄭州醫(yī)改方案設(shè)定了更高的目標(biāo)。比如,從今年起,鄭州的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金高支付限額從7萬(wàn)元提高到28萬(wàn)元,超過(guò)高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)80%。居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)70%左右,而這一比例目前平均只有50%、43%。
除這些目標(biāo)外,鄭州還在默默地做著更多基礎(chǔ)性工作。透過(guò)這些工作不難發(fā)現(xiàn),即使是在中發(fā)達(dá)的城市,醫(yī)改在基礎(chǔ)的分的推進(jìn)依然需要艱苦的探索和努力。
邱宏亮們的“重要身份”
6月29日,一個(gè)平常工作日的下午,記者在鄭州市二七區(qū)長(zhǎng)順?lè)簧鐓^(qū)碰到了正在巡訪(fǎng)家庭病床的家庭醫(yī)生邱宏亮。每天10時(shí)看完門(mén)診后,他會(huì)背著黃挎包,帶上聽(tīng)診器,騎著一輛電動(dòng)自行車(chē)在幾個(gè)小區(qū)之間來(lái)回跑。
如果拋開(kāi)對(duì)醫(yī)改的種種探討與分析,只是讓長(zhǎng)順?lè)簧鐓^(qū)樹(shù)蔭下幾位正在乘涼的阿姨來(lái)談?wù)勧t(yī)改,她們直觀的感受是看到邱宏亮的次數(shù)更多了,而且他管的事情也越來(lái)越多。
“說(shuō)是提供‘六位一體’服務(wù),實(shí)際上與居民健康相關(guān)的都要管。”邱宏亮說(shuō),從疾病診治到公共衛(wèi)生,從入戶(hù)隨訪(fǎng)到慢性病管理,甚至在路邊遇到阿姨買(mǎi)菜回來(lái),他都會(huì)從營(yíng)養(yǎng)學(xué)的角度給出建議。
鄭州市政策室副付晨介紹,從目前情況來(lái)看,醫(yī)改方案規(guī)定的許多硬指標(biāo),鄭州已提前達(dá)到甚至超過(guò)。而要解決鄭州面臨的實(shí)際問(wèn)題,必須做一些開(kāi)拓性的工作。
因此,鄭州醫(yī)改方案探索實(shí)施5項(xiàng)基礎(chǔ)性工作,包括完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,優(yōu)化醫(yī)療資源,特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置;建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平;開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);開(kāi)展大規(guī)模的信息化建設(shè);建立家庭醫(yī)生制度。
這5項(xiàng)基礎(chǔ)工作,被譽(yù)為鄭州在“四梁八柱”之下夯打的5層“地基”。而區(qū)域資源配置和醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)都是家庭醫(yī)生,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的一分是培訓(xùn)家庭醫(yī)生,信息化建設(shè)在社區(qū)的服務(wù)主體也是家庭醫(yī)生。和邱宏亮一樣默默在鄭州200多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的家庭醫(yī)生,成為鄭州醫(yī)改中為基礎(chǔ)也是為重要的載體之一。
衛(wèi)生服務(wù)的考慮
按照鄭州醫(yī)改方案的規(guī)劃,每2000人~3000人配備1名家庭醫(yī)生。邱宏亮的頂頭上司、二七區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)易春濤說(shuō),每名家庭醫(yī)生的服務(wù)半徑并非基本按照人數(shù)劃定,而是“以居民需求”及“自然選擇”為原則,基本限定在步行15分鐘的可及范圍內(nèi)。
家庭醫(yī)生在鄭州的發(fā)展具有得天獨(dú)厚的。從2003年起,鄭州開(kāi)始組建由大家醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、大家護(hù)士組成的大家服務(wù)團(tuán)隊(duì),深入社區(qū)開(kāi)展網(wǎng)格化約定服務(wù)。從模式上看,現(xiàn)在的家庭醫(yī)生制服務(wù)是大家服務(wù)團(tuán)隊(duì)的“升級(jí)版”。
易春濤說(shuō),現(xiàn)在家庭醫(yī)生的資質(zhì)提高了,大多是主治醫(yī)師,在社區(qū)有3年以上工作經(jīng)驗(yàn),還是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)甄選出的骨干。其次,在服務(wù)內(nèi)容上,除基本醫(yī)療,還涵蓋了健康管理、公共衛(wèi)生等外,還包括上門(mén)訪(fǎng)視、家庭病床服務(wù)、在中小學(xué)校開(kāi)展傳染病防治等工作。“家庭醫(yī)生制度已實(shí)施兩個(gè)月時(shí)間,現(xiàn)在簽約率將近30%,再過(guò)幾個(gè)月,可以全覆蓋社區(qū)的人群了。”
為了讓家庭醫(yī)生更好地發(fā)揮作用,易春濤的好朋友、斜土社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)吳克明專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了支持系統(tǒng):首先是建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)互助支持平臺(tái),這個(gè)團(tuán)隊(duì)由家庭醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員組成。其中,護(hù)士協(xié)助家庭醫(yī)生完成公共衛(wèi)生、健康管理等分工作。
此外,還為家庭醫(yī)生的聘用和晉升設(shè)立了激勵(lì)機(jī)制。被聘用為家庭醫(yī)生的,職稱(chēng)評(píng)定時(shí)可加分;在同等條件下,好和職工評(píng)選時(shí)家庭醫(yī)生有優(yōu)先權(quán);或外出學(xué)習(xí)也有優(yōu)先被推薦的機(jī)會(huì)。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的們?cè)敢庠诩彝メt(yī)生身上花工夫,背后是強(qiáng)大的政府投入。二七區(qū)局長(zhǎng)劉詩(shī)強(qiáng)透露,2009年,二七區(qū)財(cái)政投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用高達(dá)1。4億元。有了財(cái)政托底,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不用擔(dān)心金和收入,才能真正轉(zhuǎn)過(guò)身來(lái)安心提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。
人手不足的難題,不過(guò),家庭醫(yī)生制度實(shí)施的頭兩個(gè)月,一些問(wèn)題還是暴露出來(lái),抱怨多的依然是人手不夠。特別是家庭醫(yī)生承諾的健康咨詢(xún),激發(fā)了居民比較大的熱情。邱宏亮說(shuō),每天都要接到好幾十個(gè)電話(huà),不分白天黑夜。有的家庭醫(yī)生實(shí)在撐不住,只好每天晚上一過(guò)10時(shí)便關(guān)掉手機(jī)。
所幸易春濤已經(jīng)想到了過(guò)渡的辦法,他找來(lái)一位具有二級(jí)資質(zhì)的心理咨詢(xún)師在社區(qū)建立,家庭醫(yī)生不方便接電話(huà)的時(shí)候可以轉(zhuǎn)接。再是開(kāi)通了社區(qū)論壇和微博,利用網(wǎng)絡(luò)工具提供服務(wù)。
不過(guò),這些都只是治標(biāo)之策,根本問(wèn)題依然是目前大家醫(yī)生資源存在很大缺口。此外,社區(qū)醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)偏大,也是家庭醫(yī)生式服務(wù)未來(lái)發(fā)展的一個(gè)隱患。
面對(duì)大家醫(yī)生的缺口,相關(guān)已經(jīng)在著手彌補(bǔ)。鄭州正按照每年規(guī)范化培訓(xùn)數(shù)百人的速度培養(yǎng)大家醫(yī)師,一個(gè)包括培訓(xùn)、臨床、社區(qū)在內(nèi)的大家醫(yī)生培訓(xùn)體系也在建設(shè)中。
鄭州市科教處副處長(zhǎng)許鐵峰介紹,從2000年開(kāi)始,鄭州便在率先開(kāi)展為期的大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)試點(diǎn)工作,由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)選派新分配來(lái)的大學(xué)本科畢業(yè)生到中山醫(yī)院參加大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)。
“當(dāng)時(shí),送出去培養(yǎng)一個(gè)大家醫(yī)生,一年成本大概要8萬(wàn)元,在10年前這不是個(gè)小數(shù)目。”金水區(qū)副局長(zhǎng)許舜根說(shuō),首批培訓(xùn)金水區(qū)占了1/8的名額。他回憶當(dāng)初做決定時(shí)并沒(méi)有考慮太多,只是覺(jué)得社區(qū)需要這樣的人才,“現(xiàn)在看來(lái),這條路是選對(duì)了”。
石門(mén)二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)副鄭文韜便是接受培訓(xùn)的大學(xué)生之一。他告訴記者,當(dāng)初那批學(xué)員,10年之后離開(kāi)社區(qū)的只有1人,其他的人都走上了社區(qū)的管理崗位,或是成為業(yè)務(wù)骨干。
不過(guò),這種由單位選派人員參加培訓(xùn)的方式也逐漸顯示出了局限性。針對(duì)其中存在的“工學(xué)矛盾”問(wèn)題,鄭州市決定采用“社會(huì)化管理”的模式進(jìn)行大家醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng),即面向招收應(yīng)屆和近兩年畢業(yè)的往屆高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生,對(duì)他們進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)。培養(yǎng)期間的人事、勞動(dòng)管理委托社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)管理,培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)由市、區(qū)(縣)二級(jí)政府共同負(fù)擔(dān)。
2010年7月,鄭州市啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),大家醫(yī)師成為27個(gè)培訓(xùn)之一。“我們正考慮將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)碩士的學(xué)位相結(jié)合,將來(lái)通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn),并完成碩士學(xué)位課程和考核等要求,有機(jī)會(huì)獲得碩士學(xué)位。”許鐵峰說(shuō),“這意味著,將來(lái),在鄭州社區(qū)工作的大家醫(yī)生可能大分是碩士學(xué)歷了。”
更高的要求,譚春花也是經(jīng)過(guò)規(guī)范化的大家醫(yī)師培訓(xùn)后,來(lái)到中原區(qū)周家橋社區(qū)工作的。眼下,她除了做好家庭醫(yī)生的工作外,還要繼續(xù)上課“充電”。
她的同事陳華是長(zhǎng)寧家庭醫(yī)生工作的一面旗幟,她甚至開(kāi)設(shè)了以自己名字命名的工作室。“對(duì)居民來(lái)說(shuō),工作室不只是一個(gè)咨詢(xún)病情的場(chǎng)所,它更像是一個(gè)溫暖的家,給予居民身體、心理好的關(guān)注。”陳華說(shuō)。
為了更好地和社區(qū)居民交流,陳華在工作之余自學(xué)了心理學(xué),還考取了健康管理師和營(yíng)養(yǎng)師的證書(shū)。“都是逼的”,她說(shuō),在工作剛開(kāi)始時(shí)她主動(dòng)上門(mén)提供健康教育,卻連吃閉門(mén)羹。屢遭挫折后她和居委會(huì)聯(lián)系,請(qǐng)求在每次居民活動(dòng)的尾聲騰出10分鐘時(shí)間,給居民做個(gè)小科普,“有一次居委會(huì)組織老年人去旅游,我申請(qǐng)跟著大巴車(chē)當(dāng)保健醫(yī)生。在車(chē)上我抓緊機(jī)會(huì)和居民交流,了解各個(gè)家庭的情況,這樣我才認(rèn)識(shí)20多個(gè)有慢性病的人。”
中原區(qū)局長(zhǎng)葛敏介紹,中原區(qū)在前幾年也搞過(guò)社區(qū)團(tuán)隊(duì)和家庭簽約,但是因?yàn)樘峁┑姆⻊?wù)有限,人員也不固定,所以居民簽約率并不高。現(xiàn)在長(zhǎng)寧已經(jīng)將家庭醫(yī)生的要求提高,除了接受臨床大家醫(yī)學(xué)的培訓(xùn),還要獲得營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師和健康管理師的資質(zhì)。
葛敏說(shuō):“家庭醫(yī)生要做大醫(yī)院做不了的,才能把居民留在社區(qū)。只有人家愿意來(lái)了,健康管理、雙向轉(zhuǎn)診等工作才有開(kāi)展的可能。”