2012年新版乙肝指南抗病毒治療建議

　　鄭州肝病新聞資訊:2012年版指南更為注重給予患者藥物治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和溝通，強(qiáng)調(diào)對(duì)可能發(fā)展為嚴(yán)重或進(jìn)展性乙肝的患者，應(yīng)盡早開始治療，越早治療，效果越好；對(duì)一時(shí)還不可能發(fā)展為慢性乙肝的患者，則應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)治療指征，即開始治療。對(duì)抗HBV治療適應(yīng)證的建議未作更改。在藥物方面，納入了2008年以后上市或在分批準(zhǔn)用于CHB治療的藥物，如替諾福韋（TDF）等。

　　明確恩替卡韋（ETV）和替諾福韋TDF為一線藥物2012年版指南強(qiáng)調(diào)，無證據(jù)表明初始聯(lián)合兩種口服抗病毒藥物治療的效果優(yōu)于單藥治療。對(duì)于初治藥物選擇，低耐藥是選擇藥物的主要指征，同時(shí)應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

　　基于抗病毒和耐面的，ETV和TDF被推薦為一線治療藥物替比夫定（LdT）、阿德福韋酯（ADV）和拉米夫定（LAM）為二線藥物。ETV可抑制病毒復(fù)制，治療5年HBVDNA<300copies/ml的患者比例高達(dá)94%；ETV0。5mg治療3年后，24%~44%患者出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)換，83%~90%患者的HBVDNA低于檢測(cè)水平。對(duì)于分病毒學(xué)應(yīng)答的患者，繼續(xù)ETV治療后仍有81%患者可達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)水平，且無耐藥發(fā)生。TDF治療3年，72%患者HBVDNA檢測(cè)不到（<400copies/ml），26%HBeAg陽性患者達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，87%HBeAg陰性患者HBVDNA檢測(cè)不到。該指南還明確推薦用ETV和TDF治療代償期和失代償期肝硬化患者。對(duì)ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代償期肝硬化患者，建議選用ETV和TDF治療，不建議選用干擾素（IFN）治療；對(duì)失代償期患者，禁用IFN治療。

　　治療監(jiān)測(cè)和方案調(diào)整2012年版指南更加重視治療過程中的管理，提出若初始治療時(shí)使用LAM、ADV和LdT治療，對(duì)出現(xiàn)原發(fā)性治療失�。�3個(gè)月時(shí)）或應(yīng)答欠佳（6個(gè)月時(shí)）的患者，應(yīng)停藥并換用更藥物，或聯(lián)合無交叉耐藥的藥物（表3）。若初始選用ETV或TDF，即使48周HBVDNA尚未基本轉(zhuǎn)陰，也可繼續(xù)使用而不必轉(zhuǎn)變治療方案。該指南還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè)：若使用TDF或ADV治療應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能（ⅠA）；應(yīng)監(jiān)測(cè)肌無力情況，特別是應(yīng)用LdT治療時(shí)（ⅢA）；在用基于IFN的治療方案時(shí)，必須監(jiān)測(cè)血計(jì)數(shù)和其他不良反應(yīng)（ⅠA，表2）。在患者治療流程圖中，2012年版指南對(duì)ALT水平正�；蛱幱�1~2倍ULN患者的監(jiān)測(cè)頻率提出明確要求：對(duì)ALT水平正常者，可3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次；對(duì)ALT水平處于1~2倍ULN的患者，則應(yīng)1~3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次。

　　耐藥處理對(duì)LAM耐藥患者，可加用ADV或換用TDF；也可換用ETV1mg/d治療，但不是。對(duì)ADV耐藥患者，若既往未用過LAM、LdT、ETV，可加用或換用LAM、LdT、ETV，或換用TDF。對(duì)LdT耐藥患者，可加用ADV，或換用TDF。對(duì)ETV耐藥患者可加用TDF或ADV治療。對(duì)LAM、LdT、和ADV治療失敗或出現(xiàn)耐藥的患者，建議換用ETV聯(lián)合TDF治療。

　　停藥指征對(duì)應(yīng)用核苷（酸）類藥物治療的HBeAg陽性者，當(dāng)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBVDNA至少12個(gè)月低于檢測(cè)水平時(shí)，可以考慮停藥。對(duì)HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，尚無明確療程證據(jù)，但若患者已治療2年，且3次HBVDNA不可測(cè)（間隔6個(gè)月），可考慮中止治療（ⅡA）。

　　與其他指南對(duì)比

　　2012年版指南充分體現(xiàn)了亞太地區(qū)肝病學(xué)界對(duì)CHB診治的新觀點(diǎn)，與歐洲和肝病學(xué)會(huì)的乙肝指南更加趨于一致。首先，APASL、EASL、AASLD等指南均推薦TDF、ETV和聚乙二醇干擾素（PEGIFN）為初治CHB患者的一線藥物。我CHB防治指南雖未明確區(qū)分一線和二線抗病毒藥物，但也強(qiáng)調(diào)好選擇抗病毒能力強(qiáng)且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類藥物治療。各指南不約而同地指出，實(shí)現(xiàn)CHB治療目標(biāo)的關(guān)鍵是大限度地持續(xù)抑制HBV復(fù)制。

　　2012年版指南還明確指出目前在CHB診治中尚未解決和需要進(jìn)一步的問題：如制訂基于干擾素治療時(shí)，是否應(yīng)檢測(cè)HBV基因型；CHB兒童患者治療策略是什么；對(duì)慢性丁肝病毒（HDV）感染的患者是否有更的治療；激素撤除加核苷（酸）類似物治療，或其他調(diào)節(jié)劑和調(diào)節(jié)方法的作用如何；什么是提高的優(yōu)化的聯(lián)合治療；HBsAg定量檢測(cè)在治療策略中的作用是什么；對(duì)肝纖化非侵襲性檢查方法尚需進(jìn)行更多的比較；多重耐藥的優(yōu)化處理策略是什么等等，從而為今后CHB診治方面的指明了方向。