鄭州肝病完整病歷書(shū)寫(xiě)要求

　�。�1）住院病歷由管床醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。?

　　（2）對(duì)新入院患者必須寫(xiě)一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。推薦閱讀：鄭州肝病醫(yī)療準(zhǔn)入制度?

　�。�3）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成，遲須在患者入院后2內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書(shū)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，入院后6小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫(xiě)詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫(xiě)住院病歷。接收大批患者或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科酌情規(guī)定。?

　�。�4）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)住院病歷前的詢(xún)問(wèn)史和體檢檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。?

　　（5）住院病歷必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改6處以上者應(yīng)重新抄寫(xiě)。?