■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動

 

    藥品零差率帶動后續(xù)改革

 

    2009年新一輪醫(yī)改啟動之初，河南決定要學人家的、干自己的，不僅要走在前列，更要干到實處。河南衛(wèi)生計生委副馬偉杭對記者說，如果說醫(yī)改是一交響樂，那么河南的總體思路是演奏好醫(yī)院改革的“主題三曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏。

 

    步，是以藥品零差率為切入點的醫(yī)院綜合改革。馬偉杭介紹，河南的改革從2011年年底6個縣（市、區(qū)）先行先試開始，到2012年年底，大多縣級醫(yī)院推開；到2013年年底，除杭州外其他城市全面鋪開，分醫(yī)院同步跟進；到2014月1日，河南實現(xiàn)、市、縣三級醫(yī)院綜合改革全覆蓋。

 

    醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補償機制問題，零差率后河南實行“五環(huán)聯(lián)動”:調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)價格；勞務(wù)性價格增加分納入醫(yī)保報銷，不加重百姓負擔；價格調(diào)整補償90%的零差率損失；強化醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損；衛(wèi)生行政對于醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強監(jiān)管。

 

    “雙下沉、兩提升”是河南醫(yī)院改革走出的第二步。要把90%的患者留在縣域內(nèi)，必須提升縣級醫(yī)院的服務(wù)能力。為此，該著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉，實現(xiàn)縣級醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升。每家城市綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級醫(yī)院、醫(yī)院負責1家~2家，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系。

 

    截至目前，該已有47家縣級醫(yī)院和上級醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系。除建立管理組織體系外，縣級醫(yī)院管理層要有上級醫(yī)院參與，院長或執(zhí)行院長、主要行政和業(yè)務(wù)科室由上級醫(yī)院派遣的人員擔任；要在基層坐診；在合作期內(nèi)，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)；利用信息化手段，將上級醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層，實現(xiàn)上下貫通。按照規(guī)定，托管合同一簽至少5年，有條件的醫(yī)院還可向集團化方向發(fā)展。

 

    河南于今年8月出臺河南分級試點工作實施方案，邁出了醫(yī)院改革的第三步。在縣級醫(yī)院能力得以提升、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強的前提下，按照規(guī)劃，今年10月底前，杭州市淳安縣等8個建有醫(yī)院分院的縣（區(qū)、市）率先試點；今年12月底前，溫州、紹興、義烏全面啟動試點；明年3月底前，建德等16個縣（市）啟動試點；其他縣（區(qū)、市）根據(jù)當?shù)貙嶋H適時啟動，這也使得河南成為個明確列出分級時間表的經(jīng)濟發(fā)達份。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

 

    河南醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵社會資本辦醫(yī)、推進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責任醫(yī)生簽約服務(wù)制度。

 

    馬偉杭認為，醫(yī)改頂層設(shè)計相當于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機”的圖紙，主曲是機身，協(xié)奏曲是兩翼，藥品零差率的啟動則是發(fā)動機，帶動了一系列后續(xù)改革的開展。

 

    ■關(guān)鍵詞：建機制 轉(zhuǎn)觀念

 

    價格調(diào)整并非換湯不換藥

 

    數(shù)據(jù)顯示，全面取消藥品加成后，河南醫(yī)院的門急診人次增加0.64%,門急診費用下降5.49%,醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%.然而，主管衛(wèi)生工作的河南副長鄭繼偉在接受記者采訪時卻只字不提取得的成績，而是一直在談他的思考。鄭繼偉說，醫(yī)院改革要明確定位，減少大醫(yī)院的門診人數(shù)，避免過快增長的醫(yī)療費用支出抵消醫(yī)改紅利。

 

    “河南人藥吃得太多了。”鄭繼偉說，近年來，河南每年的藥品采購金額都達500多億元，相當于每人每年用1000元的藥品，即使在全面實行藥品零差率銷售后，這種狀況仍未改觀。不能讓改革的措施異化，建機制、轉(zhuǎn)觀念遠比增加投入更加重要。

 

    鄭繼偉認為，靠財政系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實，藥品零差率后，僅醫(yī)院，財政一年拿出1億多元的兜底資金。但財政應(yīng)該投向哪里，必須說清道理，有些醫(yī)療機構(gòu)逐利性太強，需要的不是投入而是改革。

 

    城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列位；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列位。“不差錢”的河南選擇主要以價格調(diào)整構(gòu)建新的補償機制。馬偉杭認為，以財政投入為主不僅是個無底洞，而且管理運行效率差的醫(yī)療機構(gòu)補得多，管理好的反而補得少，會造成不公平；沒有財政補償?shù)拿駹I醫(yī)院也將難以發(fā)展。

 

    為了突破價格調(diào)整這一瓶頸，河南充分發(fā)揮聯(lián)動機制，將初60%由醫(yī)療價格調(diào)整補償、30%由財政解決、10%自行消化的藥品差價補償方案，確定為90%由醫(yī)療價格調(diào)整補償。價格調(diào)整也不是全一刀切，而是將測算、制訂方案的權(quán)利下放給縣，每個縣的價格增幅均有不同，調(diào)動縣級政府和相關(guān)的積極性。馬偉杭說，下一步，希望物價能再鼓起勇氣，實現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整，防止檢查等費用隨之上漲稀釋改革效果。

 

    取消藥品加成后，河南人民醫(yī)院的藥品差價補償率達到99.6%.該院院長黃東勝說，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,為什么敢降，因為費等價格上去了，醫(yī)院有了底氣。通過價格調(diào)整，縣（市）級醫(yī)院各類手術(shù)費均有提高，醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價格上調(diào)，這其實是在鼓勵醫(yī)院多收疑難危重病人、多開展尖，回歸本位。

 

    為防止藥品濫用，河南大學醫(yī)學院第二醫(yī)院在改革前取消了門診輸液，以手術(shù)見長的該院實際補償率也達到97.02%.該院院長王建安認為，藥品零差率對、水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵，理順價格則尊重了醫(yī)生的智慧，絕不是換湯不換藥，同樣的收入，含金量增高了。

 

    ■關(guān)鍵詞：以利益為導向

 

    改革要靠小步積成大步

 

    鄭繼偉經(jīng)常說，改革必須務(wù)實，我們不能指望一項改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的大多問題，只要一步一步往前走，小步積累成大步，會為跨越創(chuàng)造條件。

 

    為了實現(xiàn)真正的“雙下沉”,河南規(guī)定，“十二五”期間，暫停醫(yī)院和分市級醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴大床位規(guī)模的審批。鄭繼偉認為，托管要有長效機制，沒有利益紐帶走不遠，政府規(guī)定，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費，但要做到既給動力也給壓力。

 

    盡快提高欠發(fā)達地區(qū)縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠。河南衛(wèi)生計生委楊敬認為，對于人力資源本緊張的醫(yī)院來說，派出一支管理和團隊駐扎基層，確實有很多實際困難；通過醫(yī)院和縣級政府簽訂協(xié)議，同時增加經(jīng)濟紐帶，對大醫(yī)院有了約束力。

 

    有人會說，本來是去支援的，怎么好拿下面的錢。為此，河南財政去年安排1億元資金，專門補助主要由縣級政府承擔的托管費和支援醫(yī)院負擔的人員報酬，今年增至2億元，并建立起財政的長效機制。楊敬說，這筆錢主要通過績效考核予以撥付，考核指標包括是否達到托管協(xié)議中的建設(shè)、加強管理等要求，重要的指標是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降。對于大醫(yī)院實際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面。

 

    抽樣調(diào)查顯示，與2011年對比，與醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級醫(yī)院，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,門急診人次增加27.32%,出院人次增加30.23%,藥占比降低8.3個百分點，平均住院日下降6.94%.

 

    河南醫(yī)改的務(wù)實還體現(xiàn)在分級的推進上，鄭繼偉說，河南也曾考慮過強制性分級，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)保一律不予報銷。但可能要么流于形式，對老百姓來說，只不過是多了一道程序；要么把關(guān)過嚴，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力。

 

    因此，河南的分級主要以利益為導向，鄭繼偉說，不是不讓患者去大醫(yī)院看病，而是通過醫(yī)院托管的縣級醫(yī)院先把機制建立起來，只要通過分級，給患者一定的好處，不用、不用等床，報銷比例還有優(yōu)惠。

 

    楊敬認為，河南的分級不是一步到位，而是往后稍微退了退，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)服務(wù)，為大家醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準備，先把路走通、把秩序建立起來，再通過機制引導老百姓轉(zhuǎn)變觀念，改革會水到渠成。

 

    事實上，河南醫(yī)改不止三曲，分級也不是醫(yī)改的目標，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應(yīng)，為進一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ)。