乙肝治療久治未愈原因在哪兒?鄭州肝病醫(yī)院介紹自從采用干擾素及核苷（酸）類似物治療慢性乙肝以來，可以說對(duì)慢性乙肝的治果已取得了十分的進(jìn)展，當(dāng)前收治慢性乙肝的肝病醫(yī)院，床位收治率普遍下降是一例證。然而，這并不等于已解決了慢性乙肝的治療問題。目前，在臨床上確實(shí)還存在著不少久治未愈的病人。這是什么原因？歸納起來大致有以下幾點(diǎn)：

　　一、不規(guī)范的治療

　　時(shí)至在一些地區(qū)的醫(yī)生中，當(dāng)慢性乙肝患者出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）異常時(shí)，首先考慮的并不是抗病毒治療，而是用降酶藥物“保肝”，更令人深思的是持這種觀念的人在肝病醫(yī)院大有人在；其次，在抗病毒治療的時(shí)機(jī)選擇上，一些醫(yī)生過分擔(dān)心當(dāng)ALT異常時(shí)抗病毒治療的安全問題，總喜歡或習(xí)慣性地先要把ALT降至正常，或在抗病毒治療的同時(shí)加用聯(lián)苯雙酯之類的降酶藥物，其理由是把ALT盡快降下來好讓病人放心，殊不知這樣影響了觀察指標(biāo)，ALT即使迅速下降，是聯(lián)苯雙酯的藥效還是抗病毒治療的？還有在抗病毒藥物選擇及療程上，不是選用際公認(rèn)的干擾素、核苷類似物，而是采用抗病毒治療。再有是在療程上不遵循抗病毒軌跡，按我慢性乙肝防治指南要求，乙肝大三陽發(fā)生HBeAg轉(zhuǎn)陰時(shí)，應(yīng)再鞏固治療1年，連續(xù)檢測2次，每次間隔6個(gè)月，如仍然抗-HBe陽性，HBVDNA檢測不到，ALT持續(xù)正常，可以停藥；大三陽和小三陽的慢性乙肝患者則需要至少2年以上治療，這分患者如果在治療后獲得HBeAg轉(zhuǎn)換，同時(shí)HBVDNA檢測不到，ALT持續(xù)正常，按我慢性乙肝防治指南要求，再鞏固1年或1.5年，可以停藥。只有那些達(dá)不到上述目標(biāo)的患者需要治療，甚至終身治療。

　　二、抗病毒治療存在原發(fā)性無應(yīng)答

　　有報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)治療第三個(gè)月HBVDNA下降仍<1log可考慮是無應(yīng)答，這與宿主、病毒、藥物等因素均有關(guān)。宿主因素包括多態(tài)性和依從性，例如，某些患者體內(nèi)藥物的磷酸化過程可能發(fā)生缺陷，而使藥物不能轉(zhuǎn)化為活性形式發(fā)揮作用；而每一位原發(fā)性無應(yīng)答患者都應(yīng)該追查其依從性（認(rèn)真依照醫(yī)囑治療的程度）情況。從病毒的角度而言，一些特定的病毒株對(duì)抗病毒藥物的敏感性較差，一些病毒株本身上攜帶了耐藥突變。在藥物方面，如阿德福韋酯抗病毒治療的效價(jià)和劑量的重要性，由于腎毒性的原因，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用的阿德福韋酯劑量為10mg/d，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到60~120mg/d的劑量。因而很多服用阿德福韋酯的患者盡管依從性很好，但病毒載量仍然。

　　對(duì)原發(fā)性無應(yīng)答的檢測也非常重要，不及時(shí)把耐藥菌株檢測出并剔除掉是持續(xù)病毒血癥所不可避免的結(jié)局。如果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性耐藥，應(yīng)當(dāng)加用或改用另一種無耐藥或耐藥發(fā)生率低的藥物，幸運(yùn)的是，在新一代核苷類似物中其耐藥性的發(fā)生率都很低。

　　三、對(duì)機(jī)體的狀態(tài)是直接影響抗病毒和病情進(jìn)展的認(rèn)識(shí)重視不足

　　1．當(dāng)抗病毒治療時(shí)患者本身具有一定抗病毒應(yīng)答，通常表現(xiàn)為病毒載量相對(duì)比較低，同時(shí)肝有損傷、轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值比較高。這時(shí)如積極抗病毒治療往往會(huì)獲得HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，好。反之，如果患者體內(nèi)病毒水平高，應(yīng)答功能又低(ALT在正常范圍或<80IU/L)，治果比較差。據(jù)筆者近幾年在某些地區(qū)觀察到一些感染科醫(yī)生對(duì)很適合抗病毒治療的慢性乙肝患者不是積極地抗病毒，而是降酶、“保肝“，真是令人費(fèi)解。有人刻薄地評(píng)價(jià)說：“這些人是擔(dān)心用抗病毒藥了，他們科的床位收治率更底了”，筆者以為，至少也是對(duì)機(jī)體的狀態(tài)是直接影響抗病毒和病情進(jìn)展的認(rèn)識(shí)重視不足。

　　2．對(duì)慢性乙肝患者HBV耐受期爛用藥。由于患者是處于功能的紊亂狀態(tài)，其主要的表現(xiàn)是對(duì)病毒抗原、病毒的基因不產(chǎn)生應(yīng)答�；颊叩南到y(tǒng)不能很好清除病毒，造成病毒的水平高。此時(shí)如采用抗病毒治療往往多是徒勞無益的。導(dǎo)致耐受的機(jī)制有以下三大主要原因。

　　首先是系統(tǒng)本身，如患者調(diào)節(jié)性T增多；本身存在一些缺陷可以導(dǎo)致耐受；

　　其次是感染于新生兒期或母嬰傳播，由于這時(shí)期幼小機(jī)體的系統(tǒng)尚未發(fā)育，而將病毒當(dāng)做自身組織的一分，即行成了耐受；

　　第三是一種特殊的情況，慢性乙肝患者的這時(shí)的耐受，實(shí)際上通常是指功能低下不能很好地清除病毒，并非是真正意義上的耐受。它是因?yàn)橛写罅康牟《緩?fù)制，存在大量的病毒顆粒、抗原、基因、調(diào)節(jié)性T、抑制性分子PD-1、樹突狀等所造成的壓力，導(dǎo)致系統(tǒng)趨于“耐受”狀態(tài)。